Профилактика VAP

Нечунаев А.С.
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУЗ «ЦМСЧ-21» ФМБА России

В очередной статье хочу расставить некоторые акценты в такой сложной, а главное высокозатратной проблеме как искусственная вентиляция легких. А точнее одной из основных проблем, которая с нею связана-вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP). Что такого особенного в VAP, почему она заслуживает внимания? VAP—одна из основных причин летальности в ОАРИТ, значительно удорожает лечение, вызывается поли резистентной флорой. Таким образом, становится очевидным вывод, что правильнее профилактировать VAP, чем ее лечить. О профилактике с помощью технических средств и поведем речь. Итак:

Использование эндотрахеальных/трахеостомических трубок с манжетой низкого давления и каналом для санации надмажеточного пространства. Дело в том, что просвет трахеи в поперечной плоскости не идеально круглый. Задняя стенка трахеи более плоская, чем остальные. Поэтому при использовании традиционных эндотрахеальных/трахеостомических трубок с манжетой высокого давления в уголках у задней стенки остаются небольшие каналы, которые приводят к микроаспирации содержимого ротовой полости. Санация надманжеточного пространства необходима для удаления содержимого из небольшого по объему, но не по значению, пространства между манжетой трубки и голосовыми связками. Именно там скапливается трахеальный секрет и слюна, который при использовании традиционной трубки невозможно удалить, это пространство и является основным триггерным инфекционным очагом для возникновения VAP.

Эндотрахеальная трубка Portex Sacett с тороидальной манжетой низкого давления и каналом для санации надманжеточного пространства (маркирована желтым). Аспирационная линия имеет порт для подключения к низковакуумному аспиратору и имеет возможность для аспирации шприцем.

Хорошо видно дистальное отверстие канала для санации надманжеточного пространства, расположенное на 1.5 мм выше манжеты.

Канал для санации надмажеточного пространства проходит внутри стенки трубки, не нарушая ее геометрию.
Использование закрытых аспирационных систем. Удаление секрета из трахео-бронхеального дерева, важнейшая задача в ведении пациентов на ИВЛ. Итак, чем же хороша закрытая аспирационная система относительно традиционного аспирационного катетера? Во-первых, санацию можно проводить, не отсоединяя пациента от аппарата ИВЛ и не прекращая вентиляцию. Во-вторых, отсутствует контакт медперсонала с той частью катетера, которая непосредственно вводится в трахею пациента. Это предохраняет пациентов от перекрестного инфицирования, и от инфицирования «с рук» медперсонала. Закрытые аспирационные системы различаются по длине (для использования с эндотрахеальными/трахеостомическими трубками), диаметру катетера, наличию/отсутствию канала для промывания/введения растворов, вариантами подключения к дыхательному контуру. Срок использования 24-72 часа.

Закрытая аспирационная система Kimberly-Clark с системой турбоочистки. В комплект входит самая аспирационная система, разъединительный клин (красного цвета), гибкий переходник, наклейки для облегчения своевременной замены. Хорошо виден порт системы турбоочистки(белого цвета), который ведет в камеру очистки, изолированную от контура пациента одноходовым клапаном.

Закрытые аспирационные системы Kimberly-Clark для установки пациенту с эндотрахеальной(длинная), трахеостомической ( короткая) трубками.

Закрытая аспирационная система Portex с системой очистки/бронхоальвеолярного лаважа. В комплект входит самая аспирационная система, разъединительный клин (синего цвета), наклейки для облегчения своевременной замены. Хорошо виден канал системы очистки/бронхоальвеолярного лаважа (голубого цвета), который, благодаря расположению дистального отверстия на кончике аспирационного катетера, проводить, помимо очистки, и лаваж.
Использование тепловлагообменных фильтров. Здесь все просто. Дыхательная смесь, подаваемая пациенту, должна быть увлажнена и согрета. Традиционно для этого используется увлажнитель дыхательной смеси, устанавливаемый на аппарат ИВЛ, такая технология громоздка, трудна в обслуживании, требует дополнительных материалов (дистиллированная вода), увеличивает риск инфекционных осложнений. На современном этапе, с появлением высокотехнологичных тепловлагообменных фильтров, все больше отделений реанимации отказываются от электрических увлажнителей в рутинной практике. Еще одно преимущество ТВО-фильтров-защита от инфицирования медперсонала (выдыхаемая смесь в аппаратах ИВЛ попадает в атмосферу палаты) и собственно аппарата ИВЛ (в современных аппарата ИВЛ возможность дезинфекции его внутренних частей практически отсутствует). Обычно фильтры выпускаются с портов для забора дыхательной смеси капнографом. Срок использования фильтров 24-48 часов.

Различные фильтры. Хорошо видны порты для забора дыхательной смеси линией газоанализа.
Санация полости рта. Этой несложной процедуре обычно уделяется недостаточно внимания. Причин много: недостаточно серьезное отношение врачей-реаниматологов, нежелание среднего медицинского персонала выполнять данную процедуру, отсутствие технических средств для ее выполнения. Однако, учитывая разнообразие микрофлоры полости рта (включая и анаэробов), и то, что именно изо рта, в трахео-бронхеальное дерево попадает большинство возбудителей VAP, санации полости рта необходимо уделять особое внимание. Итак, сперва как это организовать в ОАРИТ. В лист назначений вносить строка «обработка полости рта» и назначается 4 раза в сутки. Например в 6.00. 12.00, 18.00, 22.00. Проводится обучающий курс для медицинских сестер: ополаскивание дез.раствором, чистка зубов и языка, санация катетеров Янкауэра, обработка губ. В дальнейшем процедура будет восприниматься медсестрами как стандартная и не вызывать неприятия. Для обработки полости рта удобнее использовать готовые наборы Kimberly-Clark. Они выпускаются в различных модификациях, но наиболее удобен 24-хчасовой комплект.

Двадцатичетырехчасовой комплект Kimberly-Clark.

Набор открыт. Появилась удобная ручка для переноски.

Основные компоненты набора слева направо: Зубная щетка с аспирацией+мягкая щетка без аспирации+емкость для дез. раствора; Катетер Янкауэра с удобной рукоятью (одна для всех предметов) с выключателем и защитным чехлом; мягкая щетка с аспирацией+мягкая щетка без аспирации+емкость для дез. раствора; стандатный аспирационный катетер.

Зубная щетка позволяет эффективно удалить зубной налет и остатки пищи. Мягкая щетка используется для чистки десен и щек. Ванночка для дез. раствора позволяет дозировать раствор для однократного применения.

Катетер Янкауэра с атравмвтичным кончиком, физиологическим изгибом и защитным чехлом предназначен для аспирации содержимого ротовой полости и ротоглотки. Рукоять с выключателем вакуума одня для всех предметов набора.

Мягкая щетка с аспирацией позволяет эффективно очищать мягкие ткани ротовой полости и ротоглотки с одновременной аспирацией. Мягкая щетка используется для чистки десен и щек. Ванночка для дез. раствора позволяет дозировать раствор для однократного применения.

Стандартный катетер используется для простой аспирации.

Сет Portex.