Как устанавливают трахеостомическую трубку

Трахеостомия – хирургическое вмешательство, при котором в передней стенке трахеи формируется искусственное отверстие для обеспечения прямого доступа воздуха в дыхательные пути. Установка трахеостомы выполняется, когда нормальное прохождение воздуха через верхние дыхательные пути невозможно: при опухолевых или воспалительных обструкциях, тяжелых травмах шеи и лица, длительной искусственной вентиляции легких, а также при остром отеке гортани. Это вмешательство относится к категории жизненно важных операций, и от скорости и точности ее выполнения нередко зависит исход для пациента.

Для чего нужна трахеостомическая трубка?

Это полая изогнутая трубка, которую вводят в стому для поддержания проходимости дыхательных путей. Через нее пациент дышит самостоятельно или подключается к аппарату ИВЛ.

Использование может быть временным, до восстановления естественного дыхания, или постоянным, если причина непроходимости не может быть устранена. Трубка также выполняет механическую функцию – не дает стоме уменьшаться в диаметре и зарастать соединительной тканью.

По конструкции делятся на несколько групп. Примеры:

• трубки с манжетой – обеспечивают герметичность при проведении ИВЛ, препятствуют аспирации; манжета может быть стандартной, пенной (расправляется автоматически и оказывает меньшее давление на слизистую) или двойной, при которой две манжеты чередуются для снижения риска пролежней,

• трубки без манжеты – применяются у пациентов, сохранивших самостоятельное дыхание и глотание, в том числе в периоды отлучения от ИВЛ,

• фенестрированные трубки – имеют отверстие на верхнем изгибе, позволяющее пациенту говорить,

• наличие канюли – сменная внутренняя канюля извлекается для чистки, тогда как трубка остается в стоме.

Как вставить  трубку в трахею правильно, с минимальным риском осложнений, во многом определяется соответствием размера трубки диаметру сформированного отверстия. Несоответствие размеров – одна из распространенных причин ранних постоперационных осложнений, включая кровотечение и нестабильное положение трубки.

Педиатрические трубки отличаются уменьшенными диаметрами и наличием ограничителей глубины введения. Для взрослых пациентов размерный ряд, как правило, охватывает диапазон от 5,0 до 10,0 мм по внутреннему диаметру.

Как устанавливают трахеостому?

Первичная установка трубки выполняется исключительно в стационаре и только хирургом, владеющим соответствующей техникой. Попытки самостоятельного введения канюли без должной квалификации недопустимы.

Пациент укладывается на спину с запрокинутой головой. Под плечи подкладывают валик, чтобы максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Обезболивание при плановом вмешательстве – как правило, общий наркоз, при экстренной ситуации допускается местная анестезия раствором новокаина или тримекаина.

Как устанавливают трахеостому: техника операции

Существуют два основных метода: открытая (хирургическая) трахеостомия и чрескожная дилатационная. При открытом методе хирург выполняет послойный разрез мягких тканей по средней линии шеи, обнажает трахею и рассекает ее между вторым и третьим хрящевыми кольцами. В разрез вводится трахеорасширитель, затем устанавливается канюля. Щиток трубки поворачивают во фронтальную плоскость, трубку продвигают вниз по трахее и фиксируют лентами вокруг шеи. Кожная рана ушивается до канюли.

Дилатационная трахеостомия — малоинвазивная методика формирования трахеостомического отверстия путем пункции передней стенки трахеи и последующего расширения канала с помощью специальных дилататоров по технике Сельдингера. Процедура выполняется преимущественно в условиях ОРИТ под эндоскопическим контролем.

Как вставить трахеостомическую трубку при чрескожном методе? Эта процедура технически более сложная и выполняется, как правило, в условиях ОРИТ. Хирург производит пробную пункцию под контролем бронхоскопа, вводит иглу с канюлей, затем через канюлю проводит проводник. Небольшой разрез скальпелем и последовательное расширение отверстия дилататором позволяют завести трубку по проводнику в просвет трахеи. То, как ставят трахеостому при этом методе хирургического вмешательства, обеспечивает минимальную хирургическую травму и меньший риск осложнений по сравнению с открытой техникой.

Уход и замена канюли после операции

Операция по установке трахеостомы и первичная постановка трубки очень важны, но дальнейшее внимание ничуть не менее важно. После того, как установка трахеостомической трубки завершена, начинается ведение пациента в послеоперационном периоде. В первые несколько суток риск случайного смещения или выпадения трубки наиболее высок, так как стома не сформирована окончательно. Фиксирующие ленты должны быть надежно закреплены, смена повязок проводится каждые 12-24 часа.

Давление в манжете контролируется манометром не реже одного раза в 8 часов – избыточное давление является одной из ведущих причин некроза трахеальной стенки и формирования пролежней. Санация трахеобронхиального дерева выполняется по мере накопления секрета с использованием стерильных аспирационных катетеров.

Установка трахеостомической трубки

Замена внутренней канюли проводится ежедневно или по клиническим показаниям. Полная замена наружной трубки в ранний послеоперационный период – прерогатива медицинского персонала, в более поздние сроки, при хорошо сформированной стоме, эту манипуляцию можно освоить в рамках обучения пациента или ухаживающего лица.

После установки трахеостомы обязательна проверка проходимости трубки и контроль уровня кислорода в крови. Если пациент подключается к ИВЛ, манжета раздувается до герметизирующего давления.

Поскольку трахеостома полностью исключает фильтрацию, увлажнение и согревание воздуха в носоглотке, рекомендуется использование тепловлагообменников, подключаемых к канюле. Воздух в палате должен быть достаточно увлажнен, а кожа вокруг стомы – регулярно обрабатываться для профилактики мацерации и инфекционных осложнений.

Расходные материалы для трахеостомии

Правильная установка трахеостомы невозможна без комплексного и качественного оснащения. Для стационаров и реанимационных отделений принципиально важно иметь в наличии полный размерный ряд канюль, инструментарий для дилатации и контроля, а также расходники для текущего ухода. Своевременно сформированный складской запас и отлаженная логистика поставок обеспечивают клинике возможность безотказно вести самых тяжелых больных. Это важно учитывать, планируя процесс того, как ставят трахеостому в условиях плановой или экстренной помощи.