Дыхание через трахеостомическую трубку
- Нечунаев А.С.
- Заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУЗ «ЦМСЧ-21» ФМБА России
Дыхание является одной из важнейших функций для нормальной жизнедеятельности человека. Потеря этой функции представляет собой серьезную угрозу для человеческой жизни. В обычном состоянии функцию выполняет система дыхательных органов, состоящая из верхних дыхательных путей, куда входят полость носа и носоглотка, и нижних, включающих в себя гортань, трахею и бронхи. Критическая непроходимость верхних дыхательных путей, а также гортани может привести к летальному исходу.
К счастью, современная медицина позволяет купировать эту ситуацию. Для восстановления дыхания проводится операция под названием трахеостомия. Цель трахеостомии заключается в создании трахеостомы – отверстие в шее, сообщающееся с трахеей, для свободного хода воздуха. Но одна лишь трахеостома не обеспечит восстановление дыхательной функции в полном объеме – для этого необходимо использовать специальное устройство, а именно трахеостомическую трубку.
Когда выполняется трахеостомия?
Трахеостомия выполняется в случае непроходимости верхних дыхательных путей, а также гортани. Основным условием для выполнения операция является невозможность нормального поступления воздуха в легкие пациента. Очень часто операция является экстренной и должна быть проведена как можно скорее, чтобы сохранить пациенту жизнь. В некоторых случаях это хирургическое вмешательство может быть проведено в плановом порядке – как правило, плановый характер носит операция, сопряженная с лечением какого-либо сложного заболевания.
В ходе операции врач выполняет разрез передней стенки трахеи, чтобы образовать сообщение между трахеей и окружающей средой. Если цель операции заключается в том, чтобы ликвидировать острую асфиксию или провести диагностические мероприятия, то после успешного достижения цели на отверстие накладывают швы. Такая операция называется трахеотомия. Трахеостомия рассчитана на введение канюли и часто ориентирована на длительное ношение трахеостомы.
Показания к операции
Трахеостомия выполняется независимо от возраста – пациентом может быть даже новорожденный младенец или пожилой человек. Основным показанием служит непроходимость верхних дыхательных путей. Состояние может развиваться практически мгновенно или постепенно. Как правило, моментальная непроходимость появляется из-за перекрытия просвета гортани инородным телом или является последствием какого-либо заболевания, например, истинного крупа при дифтерии или отека Квинке. Хроническая непроходимость развивается на фоне тяжелых заболеваний – рубцовые сужения трахеи, перихондрит, рак гортани.
Также показанием к операции служит необходимость в респираторной поддержке, в частности в искусственной вентиляции легких. В данном случае первичными причинами состояния больного может выступать любое заболевание или травма – ожоги, сильное отравление, черепно-мозговые травмы и многое другое. Вынести решение о необходимости проведения трахеостомии может только медицинский специалист.
Жизнь с трахеостомой
Очень часто пациент, который уже прошел или только собирается пройти через трахеостомию, испытывает страх перед перспективами ношения трахеостомы. Бояться этого не нужно – многие люди живут с трахеостомой. Ее наличие не лишает человека возможности активного образа жизни, работы, путешествий и занятий любимыми хобби.
Сложно утверждать, что трахеостома совсем не повлияет на качество жизни. Безусловно, пациенту придется столкнуться с некоторыми неудобствами и ограничениями. Но современные медицинские изделия в состоянии свести дискомфорт от последствий операции если не к нулю, то к самым минимальным значениям.
В данном случае таким медицинским изделием является трахеостомическая трубка. От качества и особенностей изделия напрямую зависят возможности и удобство самого пациента. Поэтому важно подобрать оптимальный вариант, соответствующий всем требованиям и пожеланиям. Это необходимо не только для нормального функционирования изделия, но и для качества жизни больного.
Зачем нужна трахеостомическая трубка?
Трахеостомическая трубка требуется только после проведенной трахеостомии – трахеотомия не подразумевает обязательное ношение трубки в дальнейшем. После операции необходимо правильно организовать сообщение между трахеей и окружающей средой. Именно с этой целью пациенту устанавливают трахеостомическую трубку.
Пациент носит трубку в течение всего срока лечения или пожизненно – если наличие трахеостомы носит пожизненный характер. Также трубку устанавливают пациентам, которые находятся на искусственной вентиляции легких. В этом случае конструкция подсоединяется к аппарату ИВЛ и служит для подачи воздуха из аппарата в нижние дыхательные пути, а затем в легкие. Серьезных различий между трубками, предназначенными для обычного использования и для применения в связке с ИВЛ, нет. Но при выборе изделия необходимо руководствоваться целью использования, так как от этого зависят некоторые важные параметры.
Что обеспечивают современные изделия?
Изначально трахеостомические трубки представляли собой довольно простую конструкцию. Даже сейчас в ряде медицинских учреждений используются стандартные варианты, не оснащенные дополнительными опциями. Это естественно, поскольку такие конструкции очень бюджетны, но при этом выполняют свою главную задачу – восстановление дыхательного функционала.
Но возможности современной продукции намного шире. В настоящий момент трахеостомические трубки в силах вернуть пациенту не только возможность дышать. Например, опция в виде манжеты обеспечивает дополнительную защиту легких, ведь наличие трахеостомы, по сути, оставляет легкие беззащитными и повышает риск развития респираторных заболеваний. Также современные ТСТ могут поспособствовать более удобному процессу устного общения, нормализовать уровень тепла и влаги в дыхательных путях или облегчить процедуру санации.
Ассортимент продукции
Производители медицинских товаров, в том числе и трахеостомических трубок, стремятся предоставить пациентам как можно больше возможностей. Для этого в продаже имеются разнообразные варианты конструкций, отличающихся не только по наличию полезных опций. Ассортимент ТСТ также предлагает большой выбор размеров и других важных параметров.
Благодаря обширному выбору каждый пациент сможет подобрать себе именно тот вариант, который подходит ему больше всего. Такие ключевые параметры, как размер или длина трубки, может подобрать только врач. Но пациент может самостоятельно регулировать дополнительные параметры в соответствии со своим желаемым образом жизни. Например, активным людям рекомендуются трубки с внутренними канюлями и фонационным окном – такие опции позволят повысить комфорт при использовании ТСТ.
Материалы
Одним из распространенных материалов для изготовления трубок является поливинилхлорид. Этот материал обладает полезной особенностью – термопластичностью. При вводе трубки в трахею ПВХ становится чуть более мягким под воздействием температуры тела больного. Это позволяет трубке подстроиться под индивидуальные анатомические параметры пациента и снизить дискомфорт при ношении.
Еще один популярный материал – биоинертный силикон. Как и ПВХ, силикон является мягким, малотравматичным материалом. Кроме того, силикон обладает гипоаллергенностью и подходит пациентам с аллергией на другие виды материалов.
Бюджетные трубки изготавливаются из пластика – этот вариант экономичен, но менее комфортен по сравнению с ПВХ и силиконом. Также существуют трубки из металла, удобные возможностью многоразового применения. Но некоторые современные материалы, как тот же силикон, также могут подвергаться дезинфекции и использоваться повторно. Поэтому в настоящий момент металлические трубки практически вышли из оборота.
Манжета
Легкие человека нуждаются в защите и очистке поступающего воздуха от загрязнений. В обычном состоянии эту функцию выполняют верхние дыхательные пути. Если дыхание осуществляется через трахеостому, легкие остаются открытыми для попадания инородных сред, что часто приводит к опасным респираторным заболеваниям, главным образом к пневмонии.
С целью предотвратить загрязнение легких на ТСТ устанавливаются манжеты. При подборе важно учитывать, что не каждая трубка комплектуется манжетой. Более того, на безманжетную конструкцию эту опцию установить уже не получится.
Манжета представляет собой небольшой мешочек, который после установки трубки наполняется воздухом и плотно прилегает к трахеостоме. Манжета защищает стому от попадания внутрь частичек пищи, слюны и других биологических сред, которые являются виновниками заражения бактериальными инфекциями. Наличие манжеты особенно актуально для пациентов, находящихся на ИВЛ, так как сами больные не всегда в состоянии контролировать ситуацию и следить за гигиеной трахеостомы.
Пенная манжета
Использование манжеты эффективно предотвращает попадание различных посторонних сред в дыхательные органы. Тем не менее, несмотря на преимущества такой опции, злоупотреблять этой возможностью нельзя. При частом надувании манжета может вызвать появление пролежней.
Чтобы снизить риски образования пролежней, можно использовать трубку, оснащенную пенной манжетой. Пенная манжета является разновидностью стандартной. По конструкционным особенностям ТСТ с пенной манжетой мало отличается от трубки со стандартной манжетой.
Ключевая особенность пенной манжеты заключается в том, что, в отличие от обычной, пенная манжета способна расправляться самостоятельно. Надувать ее не нужно, кроме того, манжета подстраивается под индивидуальные анатомические параметры трахеи.
ТСТ, оснащенные пенной манжетой, подходят для пациентов, находящихся на ИВЛ или имеющих высокий риск развития стеноза, свищей и прочих повреждений трахеи. Использование пенной манжеты не может полностью избавить от рисков, но существенно снижает их.
Двойные манжеты
Еще одной альтернативой стандартной манжете для снижения риска пролежней может стать двойная манжета. Трубки, укомплектованные двумя манжетами, представляют собой более дорогостоящий, но достаточно эффективный вариант в предотвращении развития пролежней и некоторых других осложнений, связанных с постоянным давлением манжеты на область вокруг трахеостомы.
В изделии с двойными манжетами эти дополнения используются поочередно. Сначала надувается одна из манжет, затем, по прошествии определенного срока, первая манжета сдувается, а вместо нее надувается вторая. Такое чередование позволяет снизить нагрузки на трахею и уменьшить время контакта манжеты с кожными покровами вокруг трахеостомы. В свою очередь, это благоприятно отражается на состоянии пациента.
Важно понимать, что даже трубки с двойными манжетами не могут полностью исключить риск появления пролежней. Но использование таких изделий позволяет значительно уменьшить эти риски.
Армирование
Стандартные трахеостомические трубки в настоящий момент, как правило, изготавливают из мягких материалов – например, из силикона или термопластичного ПВХ. При всех своих преимуществах и достаточно высокой прочности эти материалы, тем не менее, не лишены и недостатка. В отличие от жестких конструкций из пластика или металла, в некоторых ситуациях у мягкой трубки может случиться перегиб и деформация из-за повышенных нагрузок.
Некоторые модели трахеостомических трубок получили улучшение, которое повышает прочностные характеристики конструкции. Для этого в исходный состав добавлены специальные компоненты, которые отвечают за устойчивость к нагрузкам. При этом трубки не теряют свою мягкость окончательно, но становятся более стойкими даже при очень активном использовании.
Такие трубки называются армированными. Эта разновидность изделий в первую очередь рекомендуется пациентам, имеющим особенности трахеи и шеи – например, при ожирении, подкожной эмфиземе или отеке мягких тканей в шейной области. Часто армированная трубка имеет увеличенную длину и оснащается подвижным фланцем, который позволяет регулировать степень погружения трубки в трахею.
Аспирационный канал
Из-за изменений в глотательном процессе и частых простудных заболеваний для больного с трахеостомой огромную важность имеет процедура очистки дыхательных органов от скопившихся выделений. Процедура называется санацией дыхательных путей и должна проводиться каждый раз при смене трубки или по самочувствию больного. Обилие мокроты и слизи в органах дыхания повышает риски опасных респираторных заболеваний.
Помимо необходимости замены трубки, также имеются следующие показания к санации:
- хрипы при дыхании,
- «клокотание» в легких,
- затрудненное дыхание,
- обилие выделений.
Если больной жалуется на сложности с дыханием или человек, ухаживающий за больным, сам заметил проблемы, санацию необходимо провести как можно скорее, даже если время менять трубку еще не подошло. В таких случаях эту процедуру может облегчить наличие на трубке порта для санации или аспирационного канала. При наличии порта или канала не нужно вводить специальный санационный катетер. Достаточно подключить аспиратор или катетер к порту и запустить отсос.
Фонационное окно
Наличие трахеостомы не отнимает у больного возможность говорить, но делает этот процесс несколько сложнее, чем у здорового человека. Чтобы отчетливо произносить звуки, больной должен на выдохе зажимать трахеостому или внешний конец установленной трахеостомической трубки.
Если пациент нуждается в возможности нормального общения, более комфортным вариантом станет трубка, оснащенная фонационным окном – такие изделия еще называют фенестрированными. При наличии фонационного отверстия пациенту не нужно зажимать конец трубки – достаточно лишь прикрыть окошко на выдохе.
Для большего удобства можно оснастить трубку голосовым клапаном. Это простое, но эффективное устройство самостоятельно закрывает ход для воздуха на выдохе. Имея фенестрированную трубку с голосовым клапаном, пациент может не уделять внимание закрытию отверстия при выдохе – конструкция позволит больному разговаривать без дополнительных манипуляций с его стороны.
Фонационное окно и голосовой клапан актуальны только для тех пациентов, которые сохранили голосовые связки и имеют возможность говорить. Если голосовые связки были удалены в ходе борьбы с болезнью, нет смысла приобретать фенестрированную трубку и голосовой клапан.
Тепловлагообменники
У пациентов с трахеостомой имеются проблемы с регуляцией влажности и тепла в дыхательных путях. У здорового человека эту функцию выполняют верхние дыхательные пути, но у больного с трахеостомой такая регуляция по понятным причинам отсутствует. Из-за этого пациенты часто сталкиваются с проблемой сухости в трахее и, как следствие, повышенной выработки секрета. Кроме того, при прогулке на улице требуется заботиться о влажности. Для этого можно закрыть внешний конец трубки мокрой марлей.
Чтобы облегчить жизнь больного, рекомендуется использовать специальное устройство – тепловлагообменник или «искусственный нос». Этот прибор отвечает за множество функций. Среди них:
- очищение воздуха,
- увлажнение,
- нормализация температуры.
Тепловлагообменники устанавливаются на трахеостомическую трубку с внешней стороны. Присоединение осуществляется через стандартный коннектор 15 мм, в редких случаях – 22 мм. Использование «искусственного носа» позволяет снизить выработку мокроты и кашель, а также улучшает общее состояние больного.
Производители
Чтобы дыхание через трахеостомическую трубку было как можно более комфортным и не лишало пациента возможности обычной жизни, рекомендуется приобретать качественные изделия, желательно от проверенных брендов. К брендам, широко известным в мире медицинских расходных материалов, относятся, например, зарубежные Shiley и KAN, российский CleanMouth и многие другие.
Одним из лидеров рынка является британская марка Portex, которая принадлежит медицинскому концерну Smiths Medical. Portex постоянно стремится сделать жизнь больного как можно более простой и комфортной, поэтому часто предлагает инновационные решения, направленные на облегчение жизни пациента.
Пациент может выбирать бренды и изделия, которые больше всего отвечают его потребностям и пожеланиям. Широкий ассортимент продукции позволяет делать это без особых проблем вне зависимости от того, что является главным критерием при покупке – стоимость, возможности или марка производителя.
Конструкция
В зависимости от конструкционных особенностей трубки могут быть одинарными или двойными. Дыхательный процесс не имеет весомых различий, хотя наличие внутренней канюли слегка уменьшает просвет трубки. Но разные конструкции представляют своим пользователям разные возможности. Некоторые из возможностей могут быть особо востребованными у ряда пациентов.
Первый вариант представляет собой более простое, а потому и более бюджетное изделие. Одинарная трубка может быть многоразовой или одноразовой – в любом случае ее требуется периодически извлекать из трахеи, а вместо нее устанавливать новое стерильное изделие.
При использовании двойной трубки таких мер не требуется – основной корпус можно оставлять в трахее на более долгий срок, при этом меняя только внутренние канюли. Этот вариант более удобен в условиях, когда полноценный туалет трахеостомической трубки в силу обстоятельств не представляется возможным.
Одинарная
Одинарная трубка представляет собой цельный корпус, лишенный каких-либо дополнительных вставок. Одинарная конструкция, как правило, считается более бюджетным и доступным вариантом. Чтобы сохранить экономичность, такие трубки не всегда оснащают дополнительными опциями вроде манжеты или фонационного окна. Тем не менее, одинарные трубки с различными полезными опциями также существуют, и при необходимости пациент может отдать предпочтение именно такой модели.
Неудобство одинарной трубки заключается в ее гигиене. Чтобы не допустить перекрытия просвета, трубку необходимо менять на новое изделие с определенной периодичностью. Удобно использовать многоразовые конструкции – старая трубка дезинфицируется и отправляется на хранение до следующего раза. Чтобы выполнить дезинфекцию трубки, необходимо полностью извлечь ее из трахеи больного. Если изделие одноразовое, то после извлечения нужно утилизировать его согласно правилам.
Двойная
Этот вариант трубки, помимо основного корпуса, также имеет внутреннюю вставку – канюлю. Чтобы поддерживать требуемый уровень гигиены, не нужно менять саму трубку, достаточно лишь своевременно менять канюли. Двойная трубка удобна пациентам, которые ведут достаточно активный образ жизни. Если у пациента отсутствует возможность провести полноценную санацию, можно сменить канюлю, а старую отложить, пока не появится возможность очистки. Это позволяет, например, комфортно путешествовать.
Канюли рекомендуется менять 1-2 раза в день – в зависимости от количества мокроты. Важно учитывать, что канюля слегка сужает внутренний просвет трубки, поэтому такая конструкция не рекомендуется пациентам с обильным образованием мокроты. Тем не менее, удобство применения, а также возможность многократного использования трубки с канюлями делают этот вид ТСТ одним из наиболее функциональных и популярных.
Чем отличается дыхание через трубку от естественного?
Непосредственно сам процесс дыхания не изменяется при наличии трахеостомы. Пациент по-прежнему осуществляет вдохи и выдохи для насыщения легких кислородом. Основная разница заключается лишь в способе доступа воздуха – у больных воздух поступает через трахеостому или трахеостомическую трубку и выходит этим же путем.
Но говорить о полном отсутствии различий все-таки нельзя. Нормальное дыхание подразумевает первоначальное прохождение воздуха через верхние дыхательные пути. Там воздушная масса проходит очистку от загрязнений, насыщается влагой и согревается до подходящей температуры.
У больных с трахеостомой воздух поступает напрямую в трахею, затем направляется в бронхи и легкие. Такая физиология оказывает влияние на ряд аспектов в жизни пациента. После трахеостомии люди часто сталкиваются с такими проблемами, как сухость бронхов, повышенное отделение мокроты и высокий риск инфекционных респираторных болезней. Именно поэтому очень важно подобрать изделие таким образом, чтобы снизить дискомфорт, неизбежный при наличии трахеостомы.
Как правильно дышать?
Специфичной техники дыхания для больных с трахеостомой нет. Пациенту достаточно совершать вдох и выдох в обычном режиме с поправкой на то, что доступ воздуха происходит не через верхние дыхательные пути, как при нормальном физиологическом процессе, а через трахею.
Это относится к тем больным, которые сохранили возможность самостоятельно дышать. Если по каким-либо причинам пациент лишен нормальной дыхательной функции и не может делать это естественным образом, даже через трахеостому, то такого больного подключают к аппарату ИВЛ. В данной ситуации дыхательный процесс регулируется аппаратом.
Из важных рекомендаций по дыханию можно отметить выполнение дыхательной гимнастике. В зависимости от специфики упражнений гимнастика помогает нормализовать дыхание при ношении трахеостомы, а также восстановиться после снятия трубки и закрытия трахеостомы. Так как техника и перечень упражнений могут отличаться для каждого пациента, такие вопросы следует решать совместно с врачом.
Условия для больного с трахеостомой
Очень важно понимать, что трахеостома – не приговор в современном мире, но при этом сказать, что образ жизни пациента никак не изменится, нельзя. Чтобы дыхательный процесс при ношении трахеостомической трубки причинял как можно меньше неудобств и дискомфорта, необходимо также организовать все необходимые больному условия.
В эти условия входит поддержка уровня влажности окружающей среды, гигиена помещения, периодическое проветривание и многое другое. Также необходимо соблюдать ограничения, о которых предупреждает врач. Открытый доступ в трахею делает дыхательные пути беззащитными перед загрязнениями и инфекциями. Задача пациента и его близких заключается в том, чтобы снизить риск попадания грязи и микробов в легкие. Пневмония является одним из частых осложнений при трахеостоме, поэтому защита дыхательных органов крайне важна.
Микроклимат
Одна из наиболее распространенных проблем у больных с трахеостомией – это повышенная сухость трахеи и бронхов. Из-за того, что поступающий в бронхи воздух не проходит естественное очищение, увлажнение и согревание в носу и носоглотке, слизистая бронхов сохнет и травмируется. На фоне этого у больного могут наблюдаться тяжелые последствия и осложнения.
Поэтому одна из первоочередных задач заключается в организации правильного микроклимата вокруг больного. В первую очередь важно поддерживать высокий уровень влаги. При этом не стоит увлекаться – слишком большая влажность воздуха становится подходящим условием для размножения микроорганизмов, в том числе опасных для здоровья.
Пыль – один из главных врагов пациента с трахеостомой. Желательно проводить влажную уборку как можно чаще. Также следует убрать из помещения, где больной проводит больше всего времени, все предметы, способные собирать пыль – ковры, книги, мягкие игрушки и прочее.
Ограничения и требования
Больным с трахеостомой нельзя долго пребывать на холоде, так как открытые дыхательные пути очень восприимчивы к низким температурам. Поэтому прогулки на свежем воздухе в холодное время года исключаются. Не рекомендуется выходить на улицу при температуре -5°C и ниже.
Следует защищать трахеостому от попадания воды. Лучше отказаться от ванны и плавания. Если же пациент находится в воде, необходимо внимательно следить за тем, чтобы трахеостомическая трубка всегда оставалась выше уровня воды. Нырять категорически запрещается.
При выходе из дома, особенно при длительном путешествии, очень важно позаботиться о наличии всего необходимого – от антисептических средств до аспиратора. В путешествие рекомендуется брать не менее двух аспираторов на случай, если одно из устройств выйдет из строя.
И, конечно же, необходимо всегда иметь дома запас всех расходных материалов. К ним относятся, например, сменные канюли для двойных трубок, санационные катетеры, фиксирующие повязки и другие важные вещи.
Когда можно дышать без трубки?
Технически отсутствие трубки в трахеостоме не мешает свободному доступу воздуха в дыхательные пути. Но при этом пациентам, которым необходимо носить трахеостому в течение определенного срока, нежелательно отказываться от трубки.
Трахеостомическая трубка, оснащенная различными опциями, обеспечивает хорошую проходимость трахеостомы, а также защищает легкие от загрязнений, бактерий, прохладного воздуха, сухости. Также установленная трубка предотвращает неизбежное зарастание трахеостомы.
Полноценный отказ от трубки возможен только тогда, когда отпадет необходимость в трахеостоме. Если показания к ношению трахеостомы имеют пожизненный характер, то использовать трубку следует в течение всей жизни. Не нужно переживать по этому поводу – высококачественные медицинские материалы, организация правильных условий и грамотный уход позволяют пациенту жить практически обычной жизнью.
