Спинальная и эпидуральная анестезия: разница, что лучше, противопоказания

Оба вида анестезии применяются при операциях на органах малого таза, нижних конечностях, при кесаревом сечении и в ряде других клинических ситуаций, когда общий наркоз нежелателен или сопряжен с избыточными рисками. Обе техники относятся к регионарному обезболиванию и внешне выглядят похоже – прокол в поясничном отделе, пациент в сознании, нижняя половина тела перестает чувствовать боль.

Как работает спинальная анестезия?

Спинальная, или субарахноидальная, анестезия предполагает однократное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость. Игла проходит через все оболочки спинного мозга и доставляет препарат к нервным корешкам. Блокада развивается стремительно – через 3-5 минут пациент перестает ощущать нижнюю половину тела. Чем отличается спинальная анестезия от других регионарных техник – прежде всего скоростью наступления эффекта и высокой плотностью блока.

Для выполнения процедуры используется тонкая спинальная игла. Тип иглы – игла-карандаш (Pencil Point) или игла с режущим срезом (Квинке). Иглы типа Pencil Point раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, а не рассекают их, что снижает вытекание ликвора и риск головной боли.

Продолжительность блока при спинальной анестезии составляет 1,5-3 часа в зависимости от применяемого препарата и его дозировки. Поскольку анестетик вводится однократно и без катетера, метод проще в исполнении. Но это же является его ограничением – продлить анестезию без установки катетера невозможно. При операциях, требующих более длительного обезболивания, спинальная техника в изолированном виде не применяется.

Эпидуральная и субарахноидальная анестезия нередко упоминаются вместе, но принципиально разнятся по зоне введения. Субарахноидальное (спинальное) введение – это прокол твердой оболочки и попадание в ликворное пространство. Эпидуральная техника оболочку не прокалывает.

Что такое эпидуральная анестезия и чем отличается от спинальной

Эпидуральное пространство – это узкая щель между стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой, куда вводится анестетик. Препарат не попадает в спинномозговую жидкость напрямую, а диффундирует через оболочку к нервным корешкам. Это обусловливает более медленное развитие эффекта – блок формируется в течение 15-30 минут.

Разница эпидуральной и спинальной анестезии заключается и в том, что при эпидуральной технике устанавливается катетер. Через него можно дробно вводить анестетик столько времени, сколько требует операция или послеоперационное обезболивание.

Для катетеризации эпидурального пространства применяется игла Туохи с характерным загнутым срезом. Диаметр иглы определяет размер катетера и особенности техники введения. Правильная идентификация пространства осуществляется методом потери сопротивления – специальный шприц позволяет контролировать момент, когда игла покидает связку и входит в пространство.

Чем еще отличается эпидуральная анестезия – прежде всего управляемостью. Анестезиолог может регулировать уровень и интенсивность блока, дробно добавлять препарат и при необходимости перевести пациента на послеоперационную анальгезию без дополнительных вмешательств. Недостаток – для достижения блокады требуется значительно большая доза анестетика, чем при спинальном введении, а развитие гипотензии при медленном титровании выражено меньше, чем при спинальной технике.

Спинальная или эпидуральная анестезия?

Спинальная предпочтительна при коротких операциях с заранее известной продолжительностью – кесарево сечение, грыжесечение, трансуретральные вмешательства, операции на нижних конечностях. Эпидуральная оправдана там, где необходим длительный управляемый блок – операции на тазобедренном суставе, абдоминальные вмешательства, длительное обезболивание в родах.

Разница между спинальной и эпидуральной анестезией проявляется и при выборе в акушерстве. Для обезболивания родовой деятельности применяется эпидуральная техника, позволяющая регулировать анальгезию на протяжении нескольких часов без потери двигательной активности. При экстренном кесаревом сечении, когда время критично, предпочтение отдается спинальному блоку, поскольку он формируется за считанные минуты. Существует и комбинированный спинально-эпидуральный метод.

Чем отличается эпидуралка (заменить на эпидуральную) от спинальной анестезии в операционной логистике – это требования к расходным материалам. Для спинальной техники достаточно одной иглы и шприца. Эпидуральный набор включает иглу Туохи, катетер, шприц потери сопротивления, фиксатор катетера и бактериальный фильтр. Полные наборы для обоих методов, включая комбинированные, позволяют провести оба этапа за одну пункцию без смены уровня.

Отличия спинальной и эпидуральной анестезии

Различия между техниками:

• Место введения – субарахноидальное пространство (спинальная) и эпидуральное пространство (эпидуральная).

• Скорость наступления блока – 3-5 минут (спинальная) против 15-30 минут (эпидуральная).

• Продолжительность – ограничена действием препарата (спинальная), не ограничена при наличии катетера (эпидуральная).

• Доза анестетика – минимальная при спинальной и в 10-16 раз выше при эпидуральной технике.

• Управляемость – однократный блок без возможности коррекции (спинальная) и полная управляемость через катетер (эпидуральная).

Осложнения эпидуральной анестезии и спинальной анестезии

Осложнения имеют разный профиль. При спинальной технике часто встречается постпункционная головная боль. Выраженная артериальная гипотензия также характерна именно для спинального блока – симпатическая блокада развивается быстро и одномоментно. Стандартная профилактика – инфузионная нагрузка кристаллоидами и коллоидами перед пункцией.

Эпидуральные осложнения включают боль в спине, случайный прокол твердой мозговой оболочки, а также редкие, но серьезные осложнения – эпидуральную гематому, абсцесс, нейротоксичность при введении неподходящего препарата. Большинство из этих рисков управляемы при соблюдении протоколов и использовании качественных расходных материалов.

Последствия спинальной анестезии и эпидуральной в целом обратимы. Частота необратимых неврологических осложнений при обоих методах крайне низка. Серьезные кардиоваскулярные события при спинальной анестезии регистрируются приблизительно в 0,01% случаев. Это делает нейроаксиальные методы обезболивания безопасной альтернативой общему наркозу при наличии соответствующих показаний.

Какая анестезия более безопасная – спинальная или эпидуральная?

Однозначного ответа не существует – безопасность обоих методов сопоставима при грамотной технике выполнения. Спинальная анестезия технически проще, действует быстрее и требует меньшей дозы анестетика. Эпидуральная дает анестезиологу значительно больший контроль над блоком.

Выбор в пользу того или иного метода определяется совокупностью факторов – типом и продолжительностью вмешательства, состоянием пациента, опытом анестезиолога и доступностью необходимого оснащения. Для многих операций оптимальным решением становится комбинированный спинально-эпидуральный метод, сочетающий преимущества обоих подходов.

Противопоказания к спинальнойя и эпидуральной анестезии

Общие противопоказания, при которых оба метода недопустимы:

• отказ пациента от обезболивания;

• инфекция в зоне пункции или системный сепсис;

• нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов без соблюдения необходимых интервалов отмены;

• гиповолемия, некорригированная до начала процедуры;

• повышенное внутричерепное давление;

• выраженная деформация позвоночника, исключающая технически безопасный доступ.

Помимо общих, существуют специфические противопоказания. При спинальной технике дополнительными ограничениями служат тяжелый аортальный стеноз, полная AV-блокада и выраженная ваготония с синкопальными состояниями в анамнезе. При низкой свертываемости крови предпочтение на усмотрение анестезиолога может быть отдано спинальному методу как менее травматичному для сосудов эпидурального пространства. Психоэмоциональная лабильность пациента также учитывается – процедура требует его сотрудничества и способности сохранять неподвижность на протяжении нескольких минут. Это один из факторов, чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной.