Эпидуральная анестезия: показания, плюсы и минусы, последствия

Регионарное обезболивание прочно вошло в стандарты анестезиологического обеспечения самых разных хирургических вмешательств. Эпидуральная анестезия применяется в акушерстве, абдоминальной хирургии, ортопедии, сосудистой хирургии и онкологии. Метод позволяет достичь глубокого управляемого обезболивания при сохранении сознания пациента, что важно с клинической и с реанимационной точки зрения.

Специалистам, отвечающим за оснащение операционных и ОРИТ, необходимо четко понимать, в каких ситуациях применяется этот вид обезболивания, каковы его преимущества и ограничения, какие последствия эпидуральной анестезии вероятны и как их предотвратить.

Что такое эпидуральная анестезия?

Когда местный препарат поставляется в эпидуральное пространство, он блокирует проход нервных импульсов по корешковым нервам. Результат – избирательное выключение чувствительности в соответствующих дерматомах при минимальном системном воздействии препарата.

Принципиальное отличие от спинальной анестезии – игла не проникает сквозь твердую мозговую оболочку. Посредством иглы Туохи в эпидуральное пространство проводится катетер, и анестетик может вводиться дробно или непрерывно – исходя из продолжительности процедуры и клинического статуса пациента.

Анальгезия эпидуральной анестезией сочетает в себе два режима применения – однократное болюсное введение для операций с предсказуемой длительностью и продленную инфузию через катетер для длительных вмешательств или послеоперационного обезболивания. Второй вариант особенно актуален в торакальной и абдоминальной хирургии.

Для хирургических вмешательств на органах малого таза и на нижних конечностях используется уровень поясницы, в области брюшных органов – нижнегрудной, для торакальных операций – среднегрудной уровень.

Виды эпидуральной анестезии

В клинической практике выделяют несколько вариантов. Стандартная эпидуральная анестезия предполагает ввод анестетика с помощью катетера с управляемой дозировкой. Этот вариант широко применяется при родовой деятельности и в послеоперационном периоде.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия объединяет быстрое начало действия, характерное для спинальной блокады, с возможностью длительного управления анестезией через эпидуральный катетер. Метод востребован при продолжительных ортопедических операциях и вмешательствах на крупных сосудах.

Каудальная анестезия – разновидность, при которой пункция выполняется через крестцовое отверстие. Применяется преимущественно в педиатрии и при некоторых урологических процедурах.

Показания к эпидуральной анестезии

Абсолютными или приоритетными показаниями считаются:

• хирургические вмешательства в области органов малого таза, нижнем и среднем этажах брюшной полости, нижних конечностях и аорте;

• обезболивание родов, в том числе у пациенток с преэклампсией, дискоординацией родовой деятельности и угрозой преждевременных родов;

• кесарево сечение при наличии уже установленного эпидурального катетера;

• послеоперационная анальгезия после торакальных и абдоминальных вмешательств;

• купирование хронического болевого синдрома, в том числе при критической ишемии нижних конечностей.

Отдельного внимания заслуживает применение метода у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой системы, когда общая анестезия сопряжена с повышенным риском. В таких случаях регионарное обезболивание поскольку позволяет избежать интубации и системного воздействия общих анестетиков.

Плюсы эпидуральной анестезии

Основной плюс – управляемость. Анестезиолог в любой момент может откорректировать глубину и зону блока, что принципиально при изменении объема вмешательства или непредвиденных осложнениях.

Преимущества также включают сохранение сознания и самостоятельного дыхания пациента. В акушерстве это дает возможность матери находиться в сознании в момент рождения ребенка. В сосудистой хирургии эпидуральная анальгезия позволяет осуществлять непрерывный неврологический мониторинг в ходе операции.

Немаловажен и анальгетический эффект в послеоперационном периоде. Продленная анестезия после торакальных и абдоминальных операций достоверно снижает потребность в системных опиоидах, ускоряет восстановление перистальтики, уменьшает риск послеоперационных легочных осложнений. Это напрямую влияет на длительность госпитализации и экономику лечебного процесса.

Минусы эпидуральной анестезии

Метод имеет объективные недостатки. Техника выполнения требует высокой квалификации – правильное определение эпидурального пространства методом утраты сопротивления, корректное введение тестовой дозы и интерпретация реакции пациента – обязательные этапы, погрешности в которых увеличивают риск осложнений. Несмотря на все плюсы и минусы эпидуральной анестезии, эффект развивается медленнее, чем при спинальной анестезии, что делает метод менее пригодным для экстренных ситуаций.

При применении высоких доз анестетика возможно значимое снижение артериального давления за счет симпатической блокады, что требует своевременной инфузионной поддержки.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

К абсолютным относятся:

• отказ пациента от данного вида обезболивания;

• нарушения свертывающей системы крови и прием антикоагулянтов (без соблюдения регламентированных интервалов отмены);

• инфекционное поражение кожи в зоне предполагаемой пункции;

• повышенное внутричерепное давление;

• выраженная гиповолемия и некорректированный геморрагический шок.

Противопоказания эпидуральной анестезии в относительной группе включают выраженные деформации позвоночника, предшествующие операции на позвоночном столбе с нарушением анатомии эпидурального пространства, системные неврологические заболевания, а также ситуации, при которых невозможно обеспечить полноценный мониторинг гемодинамики в ходе процедуры. Каждый клинический случай рассматривается отдельно.

Как делается эпидуральная анестезия

Пациент принимает положение на боку с максимально согнутым позвоночником или сидит с наклоном вперед. Место пункции обрабатывается антисептическим раствором, выполняется местная инфильтрационная анестезия кожи. Иглой Туохи анестезиолог медленно продвигается через связочный аппарат позвоночника до момента утраты сопротивления – признака попадания в эпидуральное пространство.

После подтверждения положения иглы вводится тест-доза. Если моторный блок развивается быстро и симметрично – это признак субарахноидального введения, требующего коррекции тактики. При нормальной реакции через иглу проводится катетер на глубину 3-5 см, игла извлекается, катетер фиксируется на коже. Дальнейшие инъекции анестетика осуществляются дробно, с обязательной аспирационной пробой перед каждым введением.

Осложнения эпидуральной анестезии

Осложнения статистически редки. Тем не менее медперсонал обязан знать спектр возможных нарушений и уметь их распознать.

Наиболее частое осложнение – головная боль, возникающая при случайном проколе твердой мозговой оболочки иглой Туохи. Она проявляется ортостатически зависимой цефалгией и, как правило, регрессирует в течение нескольких суток. Вероятные осложнения после эпидуральной анестезии также включают транзиторную гипотонию, озноб, задержку мочеиспускания. Эпидуральная гематома и эпидуральный абсцесс – редкие, но потенциально тяжелые события, требующие неотложной нейрохирургической помощи.

Стандартные последствия у большинства пациентов ограничиваются умеренной болезненностью в месте пункции, проходящей за несколько суток. Последствия после эпидуральной анестезии в виде стойкой неврологической симптоматики регистрируются крайне редко.

Также могут наблюдаться боль в месте введения, временное онемение нижних конечностей после прекращения введения анестетика и незначительное снижение артериального давления в первые часы. Все эти явления носят обратимый характер и успешно купируются при надлежащем послеоперационном наблюдении.

Какие последствия после эпидуральной анестезии будут наблюдаться, зависит и от превентивных мер. Профилактика большинства осложнений достигается точным соблюдением техники выполнения процедуры, использованием верифицированного инструментария и тщательным контролем коагулограммы перед вмешательством.