Чрескожная дилятационная трахеостомия

Заведующий ОАРИТ ФГБУЗ ЦМСЧ-21 ФМБА России Нечунаев А.С., постарается изложить свой трудный и долгий путь к освоению и введению в широкую практику своего отделения чрескожной дилятационной трахеостомии (далее ЧДТ).

Итак, проблема наложения трахеостом взрослым больным на ИВЛ стоит остро во многих стационарах. Сложности возникают еще на первых этапах с вопроса: "А Кто собственно должен выполнять манипуляцию?». Оториноларинголог? В трех латинских словах, составляющих название этой специальности, нет слова «Trachea»!!! И действительно, ЛОР-органы анатомически оканчиваются на уровне подскладочного пространства гортани. Торакальный хирург? Могу только поздравить того, у кого в стационаре есть такая ставка. Хирург общей практики? Возможно, но скорее всего ответ его будет-больной «не мой», мне это не надо, иди к ЛОРу… Вот и летает бедный реаниматолог по всей больнице, ища помощи. А тем временем больной на ИВЛ через ЭТТ, потихоньку, зарабатывает пролежень угла рта и вентилятор-ассоциированную пневмонию. К тому же в больницах где трахеостомия не развита нет ни трубок ни качественных инструментов. Лежат в оперблоке ржавенькие металлические трубочки, выкованные советским медпромом в лохматом году…

Так вот, думаю, стоит руководствовать здравым смыслом - «чей больной, того и проблема». Реаниматолог! Вот кто должен проводить трахеостомию пациентам на ИВЛ!

Вопрос номер два: «Где проводить трахеостомию?» Казалось бы ответ очевиден-в операционной! Но снова проблема-операция эта всегда экстренная, персонал оперблока и анестезиологи заняты на плановых операциях, привезти «аппаратного» больного со второго этажа реанимации на тринадцатый оперблока тоже целая история.

Вывод - проводить трахеостомию надо в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

И наконец, вопрос номер три: «Какую трахеостомию проводить?». На данном этапе развития медицины приняты два основных метода: традиционный ( вертикальный разрез кожи, тупое разделение тканей, мобилизация трахеи, рассечение межкольцевого промежутка трахеи, зачастую вместе с хрящевым кольцом, формирование стомы, заведение трубки, ушивание) и чрескожный дилятационный с эндоскопическим контролем. Очевидно, что первый метод может применяться только в условиях операционной, и НЕ может быть выполнен реаниматологом!

И так, ответ прост чрескожная (транскутанная) дилятационная трахеостомия с эндоскопическим контролем.

Для тех, кто после прочтения вышеизложенного, решил попробовать заняться ЧДТ, еще несколько слов. Рекомендую для первого раза все же взять больного в операционную, пригласить бригаду анестезиологов, и хирурга(отоларинголога) имеющего опыт наложения традиционных трахеостом, операционную сестру с набором для открытой трахеостомии и конечно эндоскописта с тонким бронхоскопом. В дальнейшем ряды участников будут редеть за ненадобностью и в итоге вас останется трое-четверо: Вы- исполнитель и анестезиолог одновременно, сестра-анестезист, исполняющая и роль операционной сестры, эндоскопист со своей медсестрой(или без нее). Да и место проведения изменится- все будет происходить в отделении реанимации. Так же рекомендую прийти в операционную пораньше, уложить пациента, отрегулировать высоту стола, «намыться», открыть набор ЧДТ и внимательно его осмотреть, поняв, что в нем для чего и уложив окончательно в голове порядок действий.

А теперь непосредственно к методике!

Преимущества вентиляции через трахеостомическую канюле над вентиляцией через эндотрахеальную трубку очевидны:

• Больший комфорт для пациента.
• Облегчение сестринского ухода за больным.
• Облегчение оценки динамики неврологических нарушений (гортанные и глоточные рефлексы, высовывание и артикуляция языка, возможность говорить, принимать жидкую и твердую пищу).
• Профилактика травм гортани.
• Профилактика ВАП.
• Меньшая седация.
• Большая мобильность пациента (профилактика вестибулярных расстройств, суставных контрактур, возможность вертикализации длительно лежащих больных.)
• Отсутствие необходимости замены канюли (реже происходит обтурация густой мокротой, в отличие от ЭТТ, при использовании канюль со сменным внутренним вкладышем, например Smiths-Portex «Blue Line Ultra», проблема снимается вовсе).
• Отлучение больного от ИВЛ проходит легче.
• Сокращается время пребывания в ОРИТ.

Преимущества чрескожной методики трахеостомии над традиционной:

• Нет необходимости транспортировать пациента в операционную.
• Нет необходимости привлекать к работе хирургов, оториноларингологов, персонал оперблока.
• Значительно сокращается время выполнения процедуры( в идеале ЧДТ занимает 6-10 минут. Мой личный рекорд 4 мин 20 секунд!).
• Возможность выполнения процедуры при сохранении положения больного с поднятым на 30 градусов головным концом, что важно для профилактики повышения ВЧД у больных с ЧМТ и ОНМК).
• Меньше травматизация трахеи (исключается пересечение хрящевых колец).
• Ниже риск кровотечения (зоны выполнения обычно «в стороне» от щитовидной железы, отсутствует фаза острого доступа, за исключением кожи. Естественная тампонада канюлей за счет «плотного» трахеостомического канала).
• Лучше герметичность стомы.
• Отсутствует необходимость наложения швов.
• Быстрое закрытие стомы после удаления канюли, отсутствие необходимости наложения вторичных швов.
• Лучший косметический эффект.
• Ниже риск стриктур трахеи (за счет сохранения целостности хрящевых колец, формирование стомы минимально необходимого диаметра для прохождения трубки).

Основным показанием для чрескожной трахеостомии является необходимость длительной ИВЛ. У каждого реаниматолога понятие длительности разное. В нашем отделении принято накладывать трахеостому на 2-3-и сутки ИВЛ. Почему? Если больного за это время не удается отлучить от ИВЛ с большой вероятностью это не удастся и в следующие 2-3 дня. Так зачем мучить пациента и персонал отделения, усугублять состояние присоединением ВАП? Накладываем трахеостому пациентам с ОНМК и ЧМТ, сопровождающимися угнетением сознания, с сепсисом, с тяжелой пневмонией, ОРДС, ТЭЛА, миастенией с выраженной дыхательной недостаточностью.

Основные чрескожные методики:

• Одноступенчатая дилятация (Smiths-Portex).
• Последовательная дилятация (Rusch).
• Дилятационный зажим Ховарда-Келли (методика Григгса Smiths-Portex).
• Методика «вкручивания»( Rusch).

Сразу оговорюсь, что все эти методики широко распространены в России и мире. Я использовал три последних у разных категорий пациентов. Прежде чем говорить о каждой опишу суть самой процедуры. Она проста и приятна уху анестезиолога-реаниматолога «По Сельдингеру!». Тем более начало для всех методик одинаково. -Подготовка пациента. Проводится анестезия(обычно это диприван 100-200мг, либо кетамин 100мг, фентанил 100мкг, и эсмерон 0.6мг/кг). Параметры вентиляции выставляем приблизительно такие; FiO2=0.5, Vi=200-250ml, f=28-30 min, MV таким образом 6000-6400ml. Дело в том, что во время манипуляции в эндотрахеальной трубке будет располагаться бронхоскоп и вентиляция стандартными объёмами физически не возможна. Под плечи пациента подкладываем валик, увеличивая разгибание шеи (если позволяет состояние пациента).

- Подтягивание трубки. Бронхоскоп заводим в ЭТТ, используя угловой переходник с портом для эндоскопа, санируем трахею и главные бронхи, устанавливаем кончик бронхоскопа на уровне дистального отверстия ЭТТ. Спускаем манжетку ЭТТ и подтягиваем ее наружу до появления транслюминации бронхоскопа через кожу на нужном уровне(первый или второй межкольцевой промежуток трахеи). Раздуваем манжету ЭТТ, но только на половину обычного обьема так как в большинстве случаев манжетка оказывается в голосовой щели. Надежно фиксируем трубку. Теперь дело эндоскописта созерцание просвета трахеи.

- Подготовка инструментария. Реаниматолог обрабатывает руки, надевает стерильный халат и перчатки. Обрабатываем шею, подбородок, верх груди пациента двухкратно, обкладываем операционное поле стерильным бельем. Раскладываем на операционном столике набор, несколько салфеток, стерильную емкость с физ. раствором. Располагаемся справа от пациента.
- Пункция трахеи. В шприц набираем любой слабоконцентрированный местный анестетик (он лучше гидропрепарует ткани), одеваем иглу с канюлей, зажимаем трахею двумя пальцами свободной руки, предотвращая ее смещение, под прямым углом к коже, в месте транслюминации бронхоскопа, прокалываем кожу и продвигаем иглу вглубь, вводя анестетик и периодически потягивая поршень на себя. Получив при аспирации воздух, одновременно слышим голос эндоскописта: «Игла в просвете». Продвигаем иглу еще на 2-3 мм, сдвигаем канюлю с иглы внутрь трахеи. Извлекаем иглу со шприцом. Эндоскопист контролирует положение канюли в просвете трахеи.
- Заведение проводника. Здесь все просто. Заводим гибкий проводник через канюлю в трахею. Эндоскопист контролирует направление движения проводника в каудальном направлении. Извлекаем канюлю, придерживая проводник.
- Разрез кожи. Скальпелем рассекаем кожу влево и вправо от проводника на 5мм в каждую сторону. Получаем разрез длиной 10мм в поперечной проекции трахеи.


На этом сходство оканчивается. Коротко расскажу о методиках, которые оказались для меня проходящими.

Последовательная дилятация: Расширяем паратрахеальные ткани коротким бужом, одеваем на проводник защитную оболочку(желтого цвета) и последовательно формируем канал бужами от меньшего к большему. Необходимо тщательно следить за положением защитной оболочки во избежание поломки проводника бужом. Эндоскопист контролирует положение бужей в трахее во избежание травмы задней ее стенки. Извлекаем последний буж, одеваем трахеостомическую трубку на обтуратор, его на проводник, и вставляем трубку в трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.

К недостаткам этого метода можно отнести многоэтапность (введение 7-8 бужей), длительность (по той же причине), необходимость постоянного контроля проводника и его защитной оболочки, отсутствие на ТСТ, входящей в стандартный набор, канала для санации надманжеточного пространства, высокая стоимость набора(12-14 тыс. рублей). К плюсам-при введении всех бужей гарантия введения ТСТ 100%.


Методика «вкручивания»: На проводник одеваем буж-винт, и вкручиваем его по часовой стрелке, формируя канал. Во время вкручивания придерживаем проводник. Эндоскопист контролирует положение винта в трахее. При риске контакта кончика винта с задней стенкой трахеи необходимо наклонить головку винта краниально, тем самым направив кончик каудально, почти вдоль оси трахеи. Дойдя до фланца, выкручиваем винт против часовой стрелки. Одеваем трахеостомическую трубку на обтуратор, его на проводник, и вставляем трубку в трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.


 К недостаткам этого метода отнесу невозможность выполнения у пациентов с толстой шеей(винт стандартный и имеет небольшую длину), неудобство вкручивания винта из-за наличия длинного конца проводника в центре винта, высокий риск перфорации задней стенки острым кончиком винта, еще более высокая стоимость набора (15-17 тыс рублей), трубка без возможности санации надманжеточного пространства. К плюсам-при полном и правильном введении винта высокая вероятность легкого заведения ТСТ.


 А теперь подробнее о методике Григгса, избранной мною для широкой практики в нашем отделении. Используем набор чрескожной трахеостомии по Григгсу с зажимом «SmithsMedical» (Portex).
 

Последовательность действий при выполнении методики Григгса

- Первичная дилятация. Берем белый буж, надеваем на проводник и вводим в просвет трахеи. Эндоскопист контролирует положение бужа. Извлекаем буж.

- Дилятация зажимом. Надеваем на проводник закрытый зажим Ховарда-Келли (между губок зажима есть канал для проводника). Располагаем зажим вдоль оси трахеи, кольца зажима параллельно грудине. Вводим зажим в паратрахеальные ткани, как только эндоскопист увидит кончик зажима в трахее поднимаем его вертикально и губки зажима таким образом окажутся полностью в просвете трахеи. Затем раскрываем зажим, формируя канал. Делать это можно и одной рукой и двумя. Извлекаем зажим в открытом состоянии. Надеваем трубку с интегрированным обтуратором на проводник и вводим с трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.


Преимущества этого метода довольно многочисленны: быстрота выполнения, двухэтапность действия, отсутствие риска перфорации задней стенки трахеи(за счет анатомической формы зажима и его тупого кончика), возможность формирования стомы любого размера одним инструментом, возможность постановки у пациентов с толстой шеей, в комплекте набора трубка с возможностью санации надманжеточного пространства, и наконец высокая фармакоэкономическая эффективность: стоимость набора для чрескожной трахеостомии по Григгсу с зажимом SmithsMedical около 4000 рублей, без зажима 2000 тысячи. Ах, да! Зажим выполнен из высококачественно медицинской нержавеющей стали и может быть использован бесчисленное множество раз после стандартной стерилизации. Таким образом, купив один набор с зажимом в дальнейшем необходимо приобретать только наборы без зажима!


Итак, идеальная ситуация: трахеостомия выполняется по чрескожной методике Григгса, за 4-7 минут, у постели больного в ОАРИТ, бригадой состоящей из эндоскописта, реаниматолога и двух медицинских сестер.

Подводя итог, скажу, что за год мы выполняем 50-70 трахеостомий в ОАРИТ на шесть коек. Осложнений не было.

Всем удачи!

Заведующий ОАРИТ ФГБУЗ ЦМСЧ-21 ФМБА России Нечунаев А.С.